骨質疏鬆
「醫師，我媽媽的骨鬆藥可不可以先停？牙醫說他在用骨鬆藥不能做牙齒。」
這是無數使用骨質疏鬆藥物病患最大的困擾，但要回答之前要先搞懂到底哪些藥物不能用，如果真的要做牙科療程的話，有沒有替代方案？骨科許程閔醫師把六類常用的骨鬆藥攤開來講，順便回答門診裡最常被問的那幾個——顎骨壞死的機率到底多少、保骼麗為什麼不能自己停、什麼時候可以放藥物假期、健保給付卡在哪裡。
先說結論：真正危險的不是用藥，是用了之後自己停掉、又沒有接上下一棒。
快問快答
骨質疏鬆藥物有哪幾類？看答案
要拔牙或植牙，骨鬆藥一定要停嗎？看答案
骨鬆藥會不會造成顎骨壞死？看答案
保骼麗可以自己停嗎？看答案
骨鬆藥要吃一輩子嗎？看答案
骨密度追蹤沒有進步，是不是藥沒效？看答案
骨鬆藥到底在做什麼？
骨頭就像城市，一直在同時被拆除和建造，如果沒有拆掉舊房子都市更新怎有空間蓋新房子。
骨頭不是一塊死掉的鈣。它每天都在重建：蝕骨細胞負責把舊骨拆掉，造骨細胞負責把新骨蓋回去。年輕的時候拆和蓋大致打平，停經之後雌激素掉下來，拆的速度變快，蓋的速度跟不上，骨量就一年一年往下走。
所以藥物只有兩條路可走：叫工班少拆一點，或者多派人手來蓋。
1. 抑制骨流失的藥
也叫抗骨吸收藥物，作用是壓住蝕骨細胞。雙磷酸鹽（口服的福善美一類，以及一年一針的骨力強）會吸附在骨頭表面，等蝕骨細胞來啃的時候把它關掉；保骼麗是單株抗體，攔截啟動蝕骨細胞的訊號；鈣穩則是從雌激素受體那一端下手。
這一類是多數人的第一線，因為證據最久、選擇最多、健保也最容易走。
2. 促進骨生成的藥
骨穩（teriparatide）是副甲狀腺素的片段，用間歇性給藥的方式反過來刺激造骨細胞。原始試驗顯示它讓新發生的脊椎骨折降低 65%、非脊椎骨折降低 53%[5]。益穩挺（romosozumab）比較特別，它同時提高造骨、壓低蝕骨，是目前唯一的雙效藥物。
這一類藥貴、要打針、療程有時間上限，通常留給骨折風險最高的人。
3. 順序不能顛倒
這是專科醫師在排治療計畫時最在意、但衛教文章幾乎不提的一件事：先造骨，再維持。
亞太地區的接續治療共識講得很清楚：極高骨折風險的人應該先用促骨生成藥物，療程結束後立刻接上抗骨吸收藥物；如果反過來，先用了雙磷酸鹽或保骼麗一段時間再換造骨藥，造骨藥能拉起來的骨密度會被明顯鈍化[14]。ARCH 試驗也提供了直接證據：先打一年益穩挺再接雙磷酸鹽的那一組，防骨折效果優於全程使用雙磷酸鹽[6]。
而造骨藥療程結束後一定要接上抗骨吸收藥物。造骨藥蓋起來的新骨還很嫩，沒有東西守住，它會很快被拆回去。
這裡有一個現實與理想打架的地方，我想講白一點。
台灣健保的給付邏輯是：要先用過抑制骨流失的藥、而且真的跌倒骨折過，才輪得到促骨生成的藥。但世界目前的共識是反過來的——先促生成、後抑制流失，效果才拉得起來。順序做錯了，之後就算改用比較貴的促生成藥物，能拿回來的骨密度還是明顯比較少[14][6]。
所以我在門診會照實說：如果經濟上許可、又想認真處理骨質疏鬆，可以考慮不等健保、直接自費從促骨生成藥開始。不是要您一定花這筆錢——骨密度只到骨質缺乏、又沒有其他風險因子的人不必急。但如果您已經是 T 值很低、又有跌倒風險的那一群，這個順序差別是真的會反映在骨頭上的。
六類藥分別是什麼？該怎麼挑
選藥看的是您這個人，不是排行榜。
門診真正在判斷的，不是「哪一種藥最強」，而是同樣是骨質疏鬆，這一位該從哪裡開始。我會問的幾件事：骨折過沒有、骨折在哪一節、腎功能如何、有沒有胃食道逆流或吞嚥困難、能不能規則回診、最近有沒有要拔牙或植牙、以及有沒有心血管與血栓病史。
藥袋上印的常常是英文，藥師講的是中文商品名，醫師寫病歷用的又是學名——同一種藥三個名字，先對起來比較不會拿錯；右邊兩欄是每一種最適合誰、用的時候要留意什麼：
| 中文商品名 | 學名 | 英文商品名 | 怎麼用 | 特別適合 | 要留意 |
|---|---|---|---|---|---|
| 福善美 安妥良 骨維壯 | alendronate risedronate ibandronate | Fosamax Actonel Bonviva | 每週或每月吃一次 | 剛診斷、風險中等、方便自行服藥 | 要空腹配大量開水、吃完站坐 30 分鐘 |
| 骨力強 | zoledronate | Aclasta | 一年打一次點滴 | 吃藥容易忘、腸胃不適合口服 | 首次注射後可能發燒痠痛；腎功能差不能用[8] |
| 保骼麗 | denosumab | Prolia | 半年皮下注射一次 | 腎功能不好、需要較強的效果 | 絕對不能自行停藥[4] |
| 鈣穩 | raloxifene | Evista | 每天口服 | 較年輕的停經後女性、同時想降乳癌風險 | 有血栓或中風病史不要用[11] |
| 骨穩 | teriparatide | Forteo | 每天自己皮下注射 | 多處脊椎骨折、治療中仍骨折 | 療程有上限，結束要接抗流失藥 |
| 益穩挺 | romosozumab | Evenity | 每月注射一次，共 12 個月 | 骨折風險極高、T 值極低 | 一年內有心肌梗塞或中風 不能用[7] |
1. 口服雙磷酸鹽
最常見的起點。吃法是關鍵：起床後空腹、配 200 毫升以上的白開水吞下，吞完 30 分鐘內不要躺下、不要吃東西。這不是龜毛，是因為藥錠停在食道會造成潰瘍。做不到這件事的人，就該考慮改成針劑。
2. 一年一針的骨力強 Aclasta
靜脈點滴，一年一次，腎功能明顯不好的人不適合。雖然這個藥物不會有反彈作用，又只要一年一針，不過臨床上醫生對這個藥是又愛又恨，因為大約有4成的病患第一次注射後三天內，會出現類似流感的發燒、肌肉痠痛與頭痛等副作用[8]，特別是骨頭越疏鬆的越容易出現（T值在 -3.5以下甚至高達8成），不過很神奇的是，有出現這些類流感的副作用的病患，治療骨質疏鬆的效果越好！
為了避免這些副作用，可以前一天注意補充水分，給藥時點滴要慢慢打一小時，準備普拿疼備用，就可以有效緩解這些不適。而且第一次打藥有反應，不代表後面也會有，臨床經驗是第二次之後通常反應就小很多，之後甚至不會再發生。
3. 半年一針的保骼麗 Prolia
皮下注射，半年一次，腎功能不好也能用。三年的原始試驗顯示脊椎、髖部與非脊椎骨折都顯著下降[9]。它效果好、方便，但有一個很硬的條件：打了就不能隨便停。下一節專門講這件事。
4. 鈣穩 Evista
口服的選擇性雌激素受體調節劑，對脊椎骨折有效，對髖部骨折的證據較弱。它不會造成顎骨壞死，而且能降低侵襲性乳癌的風險，所以有些人特別適合。但它會增加致死性中風與靜脈血栓的風險[11]——有血栓病史、長期臥床、或即將接受大手術的人不要用。
臨床上常常應用的狀況是：女性病患需要進行牙科治療，但是骨質疏鬆狀況又不允許她停藥的話，鈣穩是個好選擇！如果是男性病患，我就會建議他選擇下一個介紹的骨穩。
5. 骨穩 Forteo
每天自己在肚皮或大腿皮下打一針，療程有時間上限。適合已經有多節脊椎壓迫性骨折、或在其他藥物治療期間仍發生新骨折的人。多數人只會覺得注射處有點紅、偶爾頭暈。療程結束後一定要接抗骨吸收藥物守住成果。
6. 益穩挺 Evenity
每月一次、一次兩針，共 12 個月，之後接抗骨吸收藥[6]。適合的是骨折風險極高的族群：T 值 ≤ -3.0、近期骨折、多處脆弱性骨折，或已經在治療卻還是骨折的人。
不適合的人也很明確：一年內發生過心肌梗塞或中風的人不能用[7]；有嚴重低血鈣、嚴重腎功能不全的人也不適合。施打期間必須確實補充鈣與維他命 D。台灣的健保給付範圍有限，男性目前需要自費。
骨鬆藥會不會傷身？
副作用是真的，但是機率多低呢？
會擔心這件事很正常，因為媒體上「下巴爛掉」「大腿自己斷掉」這些標題確實出現過，那到底多常出現呢？
1. 顎骨壞死的機率
顎骨壞死的正式診斷要同時符合三件事：顎面部有骨頭外露或探針可以探到骨頭超過 8 週不癒合、曾使用抗骨吸收或抗血管新生藥物、而且沒有接受過顱顏面放射線治療[3]。三個條件缺一不可，所以牙齦破一個洞不等於顎骨壞死。
發生率的差距是這樣：
- 治療骨質疏鬆的劑量：口服雙磷酸鹽累積發生率約 0.07% 到 0.10%（萬分之七到十）；保骼麗治療三年約 0.04%[3]。
- 癌症骨轉移使用的高劑量：1% 到 15%[3]。
這兩件事在新聞裡常被混在一起講。實務上的預防很簡單：開始用藥前先看牙醫，把該拔的牙、該處理的根管與牙周處理完；用藥期間如果需要拔牙或植牙，先告訴牙醫您在用什麼藥、用多久了。
（1）多數牙科治療，根本不必停藥
洗牙、補蛀牙、根管治療、做假牙、矯正——這些都不會挖到齒槽骨，跟顎骨壞死沒有關係，不需要為了它們停骨鬆藥。
真正要坐下來討論的只有一種：會動到齒槽骨的療程，也就是拔牙、植牙、齒槽骨手術。而且就算是這一種，只吃口服雙磷酸鹽、時間還不長、又沒有其他危險因子（糖尿病控制不好、正在用類固醇、抽菸、牙周病嚴重）的人，多數情況也不需要停。
（2）真的要動到齒槽骨：換藥，比停藥安全
尤其是保骼麗。它一停就會出現反彈性的骨流失，脊椎骨折的風險會在幾個月內衝上來（下一節專門講這件事）。為了一次拔牙把它停掉、又沒有接上下一棒，是門診看過最可惜的情況。
所以要做的不是停藥，是換一種不會增加顎骨壞死風險的藥，把治療接住。臨床上最常用的兩條路：
- 換成鈣穩（raloxifene）：它是 SERM，不屬於抗骨吸收的雙磷酸鹽／單株抗體那一類，沒有顎骨壞死的疑慮。適合停經後、以脊椎骨折預防為主、又有血栓風險以外考量的人。
- 換成促進骨生成的藥：骨穩（teriparatide）不但沒有顎骨壞死的疑慮，臨床上還被拿來幫助已經發生的顎骨壞死癒合。益穩挺（romosozumab）同時有造骨與抑制流失兩種作用，罕見的顎骨壞死案例有過報告，牙科療程期間要不要用，要個別評估。
實際怎麼排、什麼時候換回來，取決於您現在用的是哪一種藥、用多久了、牙科要做的是哪一個療程。請把「牙醫說要拔牙」這句話帶回骨科門診講一次，不要自己先停。
2. 非典型股骨骨折
這是大腿骨在沒有明顯外傷的情況下橫向斷裂，跟一般骨鬆造成的骨折長得不一樣。它確實跟長期使用抗骨吸收藥物有關：用藥超過 8 年的相對風險，比用不到 3 個月的人高出約 43 倍[2]。而且亞裔的風險比白人女性高出將近 5 倍[2]，這對台灣的病人是有意義的差異。
但絕對數字要一起看。瑞典的全國資料顯示，使用雙磷酸鹽的人每萬人年約 5 例發生非典型股骨骨折[12]。而同一份 NEJM 的分析算過：在亞裔女性身上，用雙磷酸鹽三年每造成 1 例非典型股骨骨折，同時預防了大約 11 例髖部骨折[2]。髖部骨折後一年的死亡率是兩成上下，非典型股骨骨折則多半是可以處理的。
這也是為什麼亞洲人的藥物假期要比西方人更早開始評估。
前驅症狀值得記起來：長期用抗骨吸收藥物的人，如果大腿前外側或鼠蹊部出現持續好幾週的悶痛、隱隱作痛，走路或負重的時候更明顯，不要當成肌肉拉傷。標準做法是安排雙側全長股骨影像檢查[2]。在還沒完全斷掉之前處理，跟斷掉之後才處理，難度差很多。
3. 打針後的低血鈣
注射保骼麗這類強效藥物之後的兩週內，如果出現嘴唇周圍發麻、手腳指尖麻、肌肉不自主抽筋，甚至心悸，要立刻回診[1]。原因是蝕骨活性被壓下來後血鈣可能驟降。預防方式就是打針期間確實補足鈣與維他命 D，不要因為「有打針」就停掉補充。
為什麼保骼麗不能說停就停？
它沒有殘留效果，一停就全撤，甚至會有反彈效應！
雙磷酸鹽會沉積在骨頭裡，停藥之後還會慢慢釋放，所以有「藥物假期」這個概念。保骼麗完全不是這樣——它是抗體，半年打一次，藥效撐半年，時間一到訊號完全恢復，被壓抑很久的蝕骨細胞會一起醒過來。
研究FREEDOM 試驗與其延伸研究的事後分析追蹤了停用保骼麗的人：新發生的脊椎骨折率從治療期間的每一百人年 1.2 件，上升到停藥後的 7.1 件；而且在這些骨折的人裡，有 60.7% 是多節脊椎同時骨折[4]。
多節同時塌陷的痛跟單節完全不同，而且很難處理。所以這條規則沒有彈性：要停保骼麗，必須在最後一針滿半年前後接上雙磷酸鹽類藥物[14]。
實務上最常出錯的地方不是病人任性，是中斷：搬家、換醫院、住院、或單純忘了下一次的時間。所以打完針當天就把下一次的日期記進手機，是很值得做的一件小事。
什麼是藥物假期？誰可以放、誰不行
藥物假期只屬於雙磷酸鹽。
FLEX 研究把用滿五年 alendronate 的女性隨機分成繼續用與停藥兩組再追蹤五年，結果整體骨折率並沒有明顯差別，但原本骨折過、或骨密度仍然很低的那一群，繼續用比較好[10]。「藥物假期」這個概念就是從這裡來的。
大致的分法：
- 可以評估放假：口服雙磷酸鹽用滿 5 年、針劑用滿 3 年，期間沒有新骨折，而且骨密度已經離開高風險區。
- 通常要繼續：治療期間仍發生骨折、T 值仍然很低、正在使用類固醇、或已經有髖部骨折病史的人。
- 沒有假期可放：保骼麗、鈣穩、骨穩、益穩挺。保骼麗與鈣穩都不會在骨頭裡累積，停了就沒有殘留效果；造骨類藥物療程結束後蓋起來的新骨也需要有東西守住。這四種停下來都要有接續的藥[14]。
放假不是把病忘掉。假期期間一樣要補鈣與維他命 D、一樣要做負重與阻力訓練、一樣要定期追蹤骨密度與骨代謝指標，通常一到兩年評估一次要不要復用。
鈣、維他命 D 和保健食品該怎麼補？
補充是地基，不是替代品。
幾乎每一個骨鬆藥物的臨床試驗，兩組都有補鈣與維他命 D。也就是說，藥物的效果是「在補充足夠的前提下」測出來的。補充不足，藥效會打折，而且低血鈣的風險上升。
實務上的量：50 歲以上每天元素鈣總量約 1000 到 1200 毫克（含飲食）；維他命 D 每天 800 到 1,000 國際單位[1]。細節與食物換算我寫在骨質疏鬆這一篇，可以用鈣質攝取計算機先算算看自己吃到多少。
至於市面上常見的那幾樣：
- 維他命 K2、牛奶鹼性蛋白（MBP）：目前的研究規模都太小、追蹤太短，沒有辦法評估骨折率[1]。當作營養補充可以，當作藥物的替代品不行。
- 膠原蛋白粉：口服後會在腸道被分解成胺基酸，沒辦法定向送到骨頭或關節。
- 高劑量維他命 D：本來就不缺的人，補到很高的劑量並不會再減少骨折。VITAL 試驗在兩萬多位一般中老年人身上得到的就是這個結果。缺的人要補，不缺的人補很多沒有額外好處。這個商品本來是被設計來給職業運動員追求快速的身體恢復速度，讓他們可以在短暫的休息內恢復到最佳狀態，但對骨質疏鬆沒有明顯的好處！
健保給付到哪裡？什麼情況要自費
健保的門檻，多數還是「已經斷過」。
這一節的規定會隨健保署公告調整，實際請以就診當下的規範為準。但方向多年來很穩定，先知道會少走冤枉路。
核心條件是：經 DXA 檢測骨密度達到標準，而且已經因為骨鬆發生過骨折並有影像佐證。 也就是說，光是 T 值 ≤ -2.5、還沒骨折過，多數藥物是不給付的。
| 藥物 | 給付對象 | 骨折與骨密度條件 | 療程限制 |
|---|---|---|---|
| 口服雙磷酸鹽 | 停經後婦女為主，部分品項含男性 | T ≤ -2.5 且有脊椎或髖部脆弱性骨折；或 -2.5 < T < -1.0 但同部位有 2 處以上骨折 | 一次限用一種藥，不得併用 |
| 骨力強（zoledronate） | 停經後婦女與男性 | 同上，限脊椎或髖部骨折 | 一次限用一種藥 |
| 保骼麗（denosumab） | 停經後婦女與男性 | 骨折部位放寬到脊椎、髖部、手腕與肩膀；另開放未骨折但合併特定共病者 | 一次限用一種藥 |
| 鈣穩（raloxifene） | 限停經後婦女 | 同口服雙磷酸鹽 | 一次限用一種藥 |
| 骨穩（teriparatide） | 停經後婦女、特定男性、類固醇性骨鬆 | T ≤ -3.0，且脊椎或髖部 2 處以上骨折，且對抗流失藥不耐受或用滿 12 個月仍新骨折 | 同一療程最多 18 支、須於 2 年內用完，與益穩挺擇一 |
| 益穩挺（romosozumab） | 限停經後婦女，男性尚未納入 | T ≤ -3.0，且四個部位之一有 2 處以上骨折，其餘同骨穩 | 療程 12 個月，與骨穩擇一 |
值得知道的是，民國 114 年 3 月起健保放寬過一次：部分品項把可計入的骨折部位從「脊椎、髖部」擴大到手腕與肩膀，並首度開放「還沒骨折」的初級預防——但條件很緊，要 T ≤ -2.5 而且合併類風濕性關節炎、使用胰島素的糖尿病、或長期服用類固醇（每天超過 5 毫克、超過三個月）其中一項，適用的藥物品項也有限。
實務上最常卡住病人的是這三件事：
（1）骨密度很差但沒骨折過，就是不給付
拿著 T 值 -3.2 的報告來門診，而且沒有那幾項共病（類風濕性關節炎、使用胰島素的糖尿病、或長期服用類固醇），答案是該治療、但要自費——除非等到斷了。這一段落差是制度造成的，不是醫師刁難。
（2）一次只能用一種藥，換藥門檻很高
想從抗流失藥換成造骨藥，通常要「規則使用滿 12 個月仍發生新骨折」或「無法耐受副作用」才符合資格。
（3）造骨藥療程有硬性上限，時間到就得停
療程結束後如果不接上抗流失藥，辛苦拉起來的骨密度會很快掉回去——這時如果又不符合續用條件，就得自費銜接。
需要自費的時候，我會把話說在前面：自費買到的是把治療提前到第一次骨折之前，不是買一個更貴的保險。判斷值不值得的依據是 FRAX 的十年骨折機率、T 值有多低、有沒有在用類固醇、以及跌倒風險——怎麼估我寫在骨質疏鬆那一篇。
反過來說，不需要急著自費的人也很明確：骨密度只到骨質缺乏、沒有其他風險因子、活動量和營養都還有改善空間的人，先把運動和補充做滿，兩年後再測一次，通常來得及。
骨密度沒進步，是不是藥沒效？
持平就是成功！
這是門診裡最常見的失望，也是最常見的誤會。很多人拿到追蹤報告，看到 T 值從 -2.8 變成 -2.7，覺得白吃了兩年。
在骨鬆治療裡，骨密度維持穩定、沒有繼續往下掉，本身就代表藥物在發揮作用[1]。因為不治療的自然病程是每年都在掉。能夠打平，等於把時鐘按住了。
真正代表治療失敗的訊號只有兩個：治療期間又發生新的脆弱性骨折，或骨密度明顯繼續下降。出現這兩件事之一，才需要回頭檢討是不是藥沒吃對、吸收不好、劑量不足、還是有沒被找出來的次發性原因。
還有一個提醒：DXA 要在同一台機器上追蹤才有比較的意義。換醫院、換機器測出來的數字不能直接比，這也是為什麼追蹤盡量固定同一個地方。
治療的最終目標從來不是那個數字，是不要再骨折、不要失去自己生活的能力。台灣的全國資料就顯示，髖部骨折之後有接受骨鬆治療的人，全因死亡率比沒有治療的人低[13]。骨密度只是過程中的儀表板。
用藥期間出現這些狀況要回診
- 大腿前外側或鼠蹊部持續好幾週的悶痛，尤其是走路負重時更明顯——要排除非典型股骨骨折，安排雙側全長股骨影像[2]。
- 打完針的兩週內出現嘴唇發麻、手腳抽筋、心悸——可能是低血鈣[1]。
- 口腔裡有骨頭外露、牙齦傷口超過一個月不癒合、下巴持續疼痛或麻木——要同時看牙科與骨科[3]。
- 吃口服藥後出現吞嚥疼痛、胸口灼熱或吐血絲——先停藥回診，通常是吃法需要調整或該換成針劑。
- 保骼麗上一針已經超過七個月還沒打下一針——這是最需要處理的一種，請盡快回診安排接續，不要等下次門診。
最後一件事：如果您正在幫家人整理藥袋，把最後一次打針的日期寫在藥袋外面。門診裡有太多次骨折，其實只是因為沒有人記得那個日期。
參考文獻
看 14 篇原始文獻 看清單
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